12. May, 2025

Análisis del líquido sinovial

Análisis del líquido sinovial

El líquido articular o también denominado sinovial, es un líquido que lubrica las articulaciones móviles. El análisis de este líquido está indicado cuándo existen enfermedades articulares inflamatorias o que tengan un derrame articular. En la actualidad su análisis sigue siendo considerado el estandar de oro para el diagnóstico de la artritis séptica o la inducida por cristales.

Formación

El líquido sinovial se encuentra en las articulaciones móviles o también denominadas sinoviales. Los huesos en estas articulaciones se encuentran revestidos por un cartílago y están separadas por una cavidad que contiene al liquido articular. La articulación a su vez se encuentra encerrada en una capsula fibrosa la cual se encuentra cubierta por la membrana sinovial. En esta membrana se encuentran células especializadas denominadas sinoviocitos que dentro de sus funciones se encuentra la producción del líquido sinovial.

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Recolección de muestra

La recolección de la muestra se hace por punción de la articulación (artrocentesis). La cantidad de líquido extraído dependerá de la articulación y la extensión de la acumulación. El líquido puede ser enviado en la jeringa con la que se obtuvo, pero en cuestiones patológicas ese líquido puede coagular, por lo que se prefiere depositar en distintos tubos. Dependiendo las determinaciones analíticas que se lleven a cabo, se recomienda el siguiendo orden de llenado de tubos según los estándares del CLSI:

  • Tubo 1 (tapón rojo): para pruebas químicas e inmunológicas.
  • Tubo 2 (tapón lila – EDTA): utilizado para los conteos celulares y citología.
  • Tubo 3 (estéril – con o sin heparina): estudios microbiológicos.

El análisis debe realizarse lo antes posible para evitar la lisis de células. Se debe evitar la refrigeración ya que puede haber precipitación de cristales que pueden generar confusiones.

Pruebas de laboratorio

Examen físico

  1. Color y aspecto

El líquido normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y de aspecto transparente. Se puede tornar a un amarillo más intenso en derrames no inflamatorios o inflamatorios, tornándose turbio en este último. Un líquido blanco y turbio puede contener cristales, uno sanguinolento o xantocrómico indica una hemorragia. También se puede ver restos de partículas en un líquido, los de apariencia de “arroz” se relacionan a tejido desprendido (artritis reumatoide), mientras los que parecen pimienta molida son restos de prótesis metálicas o de plástico.

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Distintos colores y aspectos de líquidos sinoviales, en la izquierda se observa un líquido transparente, en el centro un líquido con inflamación leve y a la derecha un líquido con inflamación severa (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

2. Formación de coagulo

Otra determinación que se realiza es la viscosidad, el líquido de forma normal al dejar caer una gota con una pipeta, formara un hilo de 4 a 6 cm aproximadamente. Si el hilo es menor a 3 cm indica una viscosidad disminuida que sugiere la presencia de un proceso inflamatorio.

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Prueba de viscosidad, a la izquierda se observa una viscosidad normal, mientras que, a la derecha una viscosidad disminuida (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

Examen microscópico

  1. Conteo de leucocitos

El conteo se realiza de forma manual usando una cámara Neubauer. En caso de requerir dilución se recomienda realizar solo con solución salina. De forma normal se pueden encontrar <200 leucocitos/µl, cuándo se encuentran >2 000 se considera la presencia de un proceso inflamatorio.

  1. Conteo diferencial

Se realiza un concentrado de células mediante citocentrifugado, o un extendido delgado del sedimento. Se recomienda teñir con MayGrünwald-Giemsa u otra técnica similar. Las células que predominan en el líquido sinovial son los monocitos, macrófagos y los sinoviocitos, la distribución de las células comúnmente es de neutrófilos 7%, linfocitos 24%, monocitos 48%, macrófagos 10% y células sinoviales 4%. Un aumento de los neutrófilos (>25%) indica una artritis séptica y un aumento de los linfocitos (>30%) sugiere un proceso inflamatorio no séptico. Además, se pueden encontrar otro tipo de células como células plasmáticas, células LE asociadas con lupus o artritis, ragocitos vinculados con artritis (neutrófilos con inclusiones negras), eosinófilos (artritis parasitaria, derrames hemorrágicos, artritis tuberculosa, enfermedad de Lyme) y lipofagos (macrófagos con lípidos) relacionados a lesión de hueso.

Leucocitos observados en un conteo diferenciar se observan linfocitos (L), monocitos (M) y neutrófilos (PMN) (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

3. Búsqueda de cristales

La búsqueda de cristales se realiza en preparaciones en fresco, utilizando microscopía de campo claro luz polarizada. Los cristales de urato monosódico son agujas birrefringentes que se encuentran en pacientes con gota. Estas agujas se localizan tanto de forma extracelular como en el citoplasma de los leucocitos. Bajo luz polarizada presentan birrefringencia positiva intensa. En luz polarizada compensada se observa birrefringencia negativa (amarilla).

Cristales de urato monosódico, en el panel A se observan las agujas en campo claro, en el panel B se observan bajo luz polarizada notando su intensa birrefringencia. En el panel C y D se observan bajo luz polarizada compensada, que cuando el compensador es paralelo al cristal (C) se observa una tonalidad amarilla indicando birrefringencia negativa (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

Los cristales de pirofosfato de calcio se presentan como varillas pequeñas o romboides y se vinculan a la pseudogota. Estos cristales también se pueden encontrar extra e intracelulares dentro de vacuolas en los leucocitos. Bajo luz polarizada presentan birrefringencia positiva más débil que el urato, incluso, pudiendo ser negativa. En luz polarizada compensada muestran birrefringencia positiva (Azul).

Cristal de pirofosfato de calcio bajo campo claro (A) y luz polarizada (B), en esta última se observa una menor intensidad comparado con el urato. Bajo luz polarizada compensada, cuando el compensador es paralelo al cristal (D) se observa un color azul indicando una birrefringencia positiva (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

También se pueden ver corticoesteroides cuándo son administrados y se observan como placas irregulares. Se pueden encontrar cristales de colesterol que se asocian a inflamación crónica y los cristales de oxalato de calcio se pueden ver en pacientes dializados.

Cristales de colesterol bajo campo claro (izquierda) y luz polarizada (derecha) (tomado de Oliviero, F., & Mandell, B. F. 2023)

Examen químico

Las determinaciones químicas no son tan amplias como en otros líquidos o con mucha trascendencia clínica, son pocos los parámetros que se utilizan y se describen a continuación.

  • Glucosa: se debe tomar una muestra simultanea de sangre para comparar las concentraciones entre el líquido y el suero. En condiciones de ayuno la diferencia entre la glucosa sérica y la del líquido es menor o igual a 10 mg/dL. Los pacientes con trastornos no inflamatorios y hemorrágicos puede haber diferencias entre suero y líquido de 10 a 20 mg/dL. Mientras que, en los inflamatorios se observan diferencias >40 mg/dL.
  • Proteínas totales: los valores normales de proteínas totales en líquido sinovial son de 3 mg/dL. Niveles superiores se observan en trastornos inflamatorios y hemorrágicos.
  • Ácido úrico: las concentraciones de este analito en líquido sinovial son similar a la de suero. Niveles elevados se observan en pacientes con gota, y su medición es especialmente útil cuando no se observan cristales y se sospecha de este trastorno.
  • Lactato: se encuentra elevado en artritis de origen séptico por cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Valores superiores a 81 mg/dL indican artritis bacteriana.

Examen microbiológico

Los microorganismos pueden llegar a las articulaciones por medio de la sangre, traumatismos o infecciones en hueso, estos pueden ser bacterias, hongos, virus y micobacterias. Las bacterias son las más comunes y entre ellas se encuentran Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae y Staphylococcus aureus, pero también se pueden encontrar Haemophilus, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Proteus mirabilis y especies de Klebsiella. La selección de medios de cultivo se basa entonces en los microorganismos antes mencionados. Por otro lado, la tinción de Gram no tiene buen rendimiento dando positiva solo en el 50% de los casos de artritis séptica.

Bibliografía consultada

Mundt, L. a. and Shanahan, K. (2011) Graff’s Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids. 2nd edn. China: Lippincott Williams and Wilkins.

Strasinger, S. K. and Schaub Di Lorenzo, M. (2014) Urinalysis and Body Fluids. 6th edn, F. A. Davis Company Copyright. 6th edn. United States of America: F. A. Davis Company.

Oliviero, F., & Mandell, B. F. (2023). Synovial fluid analysis: Relevance for daily clinical practice. Best practice & research. Clinical rheumatology, 37(1)